هالیتوز یا بدبویی دهان یک شکایت شایع در بین بیماران مراجعه کننده به مطب متخصصین داخلی و گوش و حلق و بینی ، دندانپزشکان و پزشکان عمومی می باشد. اکثر بیماران بدون گرفتن نتیجه خاصی ، از مراکز درمانی خارج می شوند و گاه این پدیده باعث بروز مسایل جدی در خود و خانواده آنها می گردد.
دلایل هالیتوز به سه دسته تقسیم می شوند. علل غیر پاتولوژیک ،علل پاتولوژیک و علل روحی روانی . علاوه بر مسایل مطرح شده در کتب و مقالات اخیرا ارتباط محکمی را بین وجود هلیکوباکترپیلوری و پدیده بدبویی دهان عنوان کرده اند که روش درمان این عارضه را تغییر داده است.
در این مقاله سعی در جمع آوری اطلاعات مفید برای درک بهتر بدبویی دهان و چگونگی برخورد و درمان با آن شده است . همچنین ارتباط بین هلیکوباکترپیلوری و بدبویی نیز مورد بحث قرار گرفته است.
● مقدمه:
هالیتوز از واژه halitus به معنای بازدم ریشه گرفته است و عبارت از نفس بدبو ، زننده یا ناپسندی است که از حفره دهان ـ بینی خارج می شود و به آن fetor oris یا fetor ex ore نیز می گویند. زمانی پزشکان سعی می کردند بین هالیتوز و دو اصطلاح اخیر تفاوت قایل شوند و هالیتوز را فقط به مواردی می گفتند که بوی بد دهان منشا سیستمیک داشته و دفع بو از طریق ریه باشد. امروزه به چنین تفاوتی معتقد نیستند و به هر بوی بدی که از حفره دهان – بینی بیرون آید صرف نظر از آنکه منشا آن در همین حفره باشد از سایر نقاط بدن منشا گیرد ، هالیتوز اطلاق می شود. به علت عدم وجود معادل فارسی که تعریف هالیتوز را به صورت بدبویی غیر طبیعی دهان و بینی در یک کلمه بگنجاند از همان کلمه استفاده شد. هالیتوز مشکلی شایع است و گفته می شود می تواند به طور متناوب اکثر افراد بالغ را دچار کند . در یک بررسی که در ژاپن به روی دانشجویان زن بهداشت دندان انجام شده ، نیمی از آنان معتقد بوده اند که گاه هالیتوز دارند.
هالیتوز حداقل از سه جهت مهم است :۱) با آزار دیگران به صورت یک مانع در برخوردهای اجتماعی عمل می کند و باعث کاهش کارآیی فرد می شود.
۲) فردی که از بوی بد دهان خود آگاه است ممکن است بگونه ای نسبت به پاکی دهان دچار وسواس شود که با کارایی وی مداخله کند.
۳) هالیتوز نشانه ای از یک وضعیت غیر طبیعی است که نیاز به تشخیص و درمان دارد.
با وجود چنین شیوع و اهمیتی بررسیهای انجام شده روی آن اندک است و غالب کتابهای درسی دندانپزشکی و پزشکی درباره آن چیزی نگفته اند یا حاوی نکات اندکی هستند. برای همین دانش آموختگان، اغلب برخورد با این مسئله را مشکل می یابند. اندک بودن بررسیهای انجام شده عمدتا به علت مشکل اندازه گیری علمی هالیتوز است . از سوی دیگر شرکتهای بزرگ سازنده وسایل بهداشت دهان که قاعدتا باید چنین تحقیقاتی را پشتیبانی مالی کنند ، غالبا فقط مایل به پشتیبانی از تحقیقاتی هستند که محصولات آنها را بررسی کرده و فروش تجاری داشته باشد.
● عوامل و آسیب زایی:
همیشه نمی توان علتی برای هالیتوز یافت و معمولا نیز چنین است. این امر به علت تنوع علل آن و اندک بودن بررسیهای انجام شده است . هنگام برخورد با بیمار شاکی از هالیتوز باید سه گروه اتیولوژیک را در نظر داشت : گروه غیر پاتولوژیک ، گروه پاتولوژیک و گروه با منشا روانی
▪ علل غیر پاتولوژیک:
۱) افزایش سن:
بوی دهان شیرخواران و کودکان شیرین ، بوی دهان در دوره بلوغ غیر ناخوشایند ، بوی دهان بالغین تند و بوی دهان افراد سالخورده سنگین و زننده توصیف شده است. همراه با افزایش سن باکتریهای دهان افزایش می یابد و شاید به همین سبب زنندگی بوی دهان با افزایش سن بیشتر می شود.
۲) نفس صبحگاهی:
شاید شایعترین علت هالیتوز باشد. دهان سرتاسر روز بوسیله بزاق شستشو می شود.PH بزاق حدود ۵/۶ و بطور خفیفی برای باکتریهای گرم منفی و بی هوازیها باکتریواستاتیک است . به هنگام خواب جریان بزاق کم می شود و بزاق گرد آمده به آرامی تغییر می کند . PHآن به حدود ۷ می رسد و آنزیم ها تخریب می شوند که خود باعث بودار شدن بزاق می گردد. از سوی دیگر ذرات غذا و اپیتلیوم جدا شده ، محیطی مناسب برای تغییر فلور دهان است . با تشدید رشد باکتریها و تخریب این مواد نفس ناخوشایند صبحگاهی پدید می آید. پس از برخاستن از خواب با خوردن ، نوشیدن و صحبت کردن جریان بزاق تحریک شده مواد را شسته و نفس صبحگاهی بطور طبیعی برطرف می گردد.
۳) نفس گرسنگی:
دهان کسانی که به عللی چون رژیم غذایی یا روزه داری یک یا چند وعـــــده غذایی را نخورده اند ، بوی ناخوشایندی می دهد ، برخی معتقدند این امر به علت بازدم ریوی محصولات فرار متابولیسم چربیها و پروتئینهای بدن است . کاهش جریان بزاق و خشکی دهان نیز قطعا نقش مهمی دارد.
۴) نفس قاعدگی:
در برخی منابع به بوی بد دهان در زنان قاعده اشاره شده است . احتمالا روز قبل از شروع قاعدگی شروع می شود و گفته شده در زنان با قاعدگی دردناک بیشتر رخ می دهد.
۵) غذا:
سیر شناخته شده ترین غذا در این ارتباط است . دیده شده که دادن سیر از راه فیستولهای دستگاه گوارش و حتی مالیدن آن به پاهای فرد می تواند منجر به بوی سیر در دهان وی شود . پیاز ، ماهی ، غذاهای ادویه دار ، رژیم های پرچربی ، نوشابه های الکلی و رنگهای غذایی از سایر مواردی هستند که باعث بوی مخصوص به خود می شوند.
۶) داروها:
د ی متیل سولفوکسید آمیل نیتریت پارالدئید ایزوسورباید دی نیترات و برخی ویتامینها مثل ویتامین B۶ از داروهایی هستند که می توانند باعث هالیتوز شوند. این امر احتمالا به علت دفع قسمتی از دارو از طریق ریه است . گزارشی از یک بیمار وجود دارد که استفاده نادرست از تتراسیکلین باعث زبان سیاه مودار و هالیتوز شده که با قطع دارو ، هر دو برطرف گشته است.
۷) نفس سیگاری:
استفاده از سیگار باعث بوی نامطبوعی در دهان می شود که تا مدت زیاد باقی می ماند.
▪ علل پاتولوژیک:
هالیتوز می تواند ناشی از بیماریهای موضعی در حفره های دهان ، حلق ، بینی یا سینوسها ، بیماریهای ریوی یا مشکلات سیستمیک مثل کتواسیدوزدیابتی ، اورمی یا نارسایی کبدی باشد.
۱) دهان و دندان:
شایعترین علت پاتولوژیک هالیتوز مشکلات دهان ، زبان و دندانهاست (۲۰،۱۹،۹،۷) باکتریهای فلور طبیعی دهان به ویژه گرم منفی ها قادر به تولید ترکیبات فرار سولفو (VSC) هستند که بوی بد ایجاد می کنند.سولفید هیدروژن و متیل مرکاپتان و دی متیل سولفید مهمترین VSC هستند که ارتباط آنهــــا با بوی بد دهان مشخص شده است . این گازها ناشی از فعالیت فلور دهان روی مواد باقیمانده غــــذا ، بقایای سلولی اپی تلیال یا اگزوداتیو و تجزیه اسیدهای آمینه ای چون متیونین ، سیستئین و سیستین هستند.
بنابراین باقیماندن ذرات غذا یا هر وضعیت دیگری که باعث تسریع رشد باکتریهای دهان شود ، می تواند به هالیتوز بینجامد. بهداشت ضعیف دهان باعث باقیماندن ذرات غذا در دهان می شود. عدم رعایت بهداشت دهان بخصوص در عقب مانده های ذهنی ، معلولین و بیماران شدیدا ناخوش عامل مهمی در ایجاد هالیتوز است .
در پریودنتیت و ژنژیویت که بیماریهای وابسته به بافت نگاهدارنده دندان و لثه هستند ، در اثر خونریزیهای خفیف و مکرر و وجود بافت نکروتیک و تجمع میکروبی محیط رشد مناسبی برای ایجاد بویی متعفن می شود. بوی بدی که در این دو مورد ایجاد می شود ، جزو ناخوشایند ترین موارد است . دندانهای مصنوعی که بخوبی جفت نشده باشند ، به علت تجمع ذرات غذا سبب هالیتوز می شوند. وسایل ازتودنسی نیز با همین مکانیسم عمل می کنند.
پلاکهای دندانی توده های چسبنده ای از میکروارگانیسمها هستند که روی ریشه و تاج دندانها تجمع می یابند و بخصوص اگر همراه با پریدنتیت باشند می توانند باعث هالیتوز شوند.
پری کرونیت ( التهاب تاج دندان ) و پوسیدگی دندانها در معرض اثر پاک کننده بزاق و عمل جویدن هستند و در حقیقت پوسیدگی دندانها نقش کمی در بوی بد دهان دارد مگر آنکه با یک پالپ نکروتیک همراه باشند.
طولانی شدن پاپیلاهای فیلی فورم زبان نیز می تواند موجب تسهیل رشد باکتریهای موضعی دهان شود . این حالت ممکن است به صورت ایدیوپاتیک یا در اثر استفاده از آنتی بیوتیکها ، مصرف الکل ، دهیدراسیون یا بیماریهای سیستمیک رخ دهد.
در خشکی دهان کاهش جریان بزاق مکانیسمهای پاک کننده طبیعی دهان را مختل می کند و منجر به هالیتوز می شود. خشکی دهان در اثر نشانگان سیکا ، پرتودهی به سر و گردن، تب ، کاهش مصرف آب ، تنفس با دهان ، برخی بیماریهای پاروتید مثل اوریون یا آبسه پاروتید یا مصرف داروهایی چون مدارها ، آنتی کولینرژیکها ، آنتی هیستامینها ، ضد افسردگی سه حلقه ای ، داروهای ضد پرفشاری خون می تواند دیده شود.
گاه در استوماتیت یا گلوسیت هنگامی که زخمهای باز و شکافها یا پاپیلاهای برجسته شده ، ذرات غذا یا بافت های جدا شده را گیر بیندازد می تواند موجب هالیتوز شوند. کمبود ویتامین هایی مانند A یا B۱۲ و کمبود موادی چون آهن یا روی ممکن است باعث خشکی مخاط دهان شوند. عفونتهایی مثل استوماتیت و نسان ، سرخک ، دیفتری یا برفک که زبان یا غشاهای مخاطی را درگیر کند ، به علت تخریب بافتی و تغییر جریان بزاق هالیتوز ایجاد می کنند. خونریزی دهان بخصوص در افراد ناتوان که نمی توانند دهان خود را تمیز کنند ، یک محیط مناسب جهت تولید گازهای بد بو توسط باکتریها فراهم می کند و در ژنژیویت ، هموفیلی ، لوسمی یا شیمی درمانی ناشایع نیست
در ضایعات توموری اولیه بدخیم و خوش خیم دهان شامل تومورهای زان ، لثه ، گونه ها یا کام ، بوی بد به سبب تجمع مواد نکروتیک ، نشت خون و گیر افتادن ذرات غذا ایجاد می شود.
۲) بینی:
آبریزش معمولی از بینی بوی ناخوشایندی ندارد. حتی ترشحات چرکی و غلیظ ناشی از عفونتهای مجاری فوقانی تنفسی به ندرت بودار است . پرفوراسیون ساده سپتوم بینی ناشی از مصرف کوکائین ، دست کاری طولانی مدت بینی یا بصورت عارضه ای از جراحی معمولا با بوی بد همراه نیست.
ضایعات تخریبی مثل جذام ، گوم سیفلیسی ، پیان ، گرانولوم خط وسط یا گرانولوماتوز و گنر که پاسخ التهابی و بافت نکروتیک ایجاد کنند ، می توانند باعث بوی بد شوند ، جسم خارجی فراموش شده در بینی بخصوص در کودکان و افراد عقب مانده ذهنی می تواند به هالیتوز بینجامد. در ازنا هم بوی بد دیده می شود در تومورهای حفره بینی گر چه ناشایع هستند ولی به علت نشت خون و نکروز بافتی ایجاد بوی بد شایع است.
۳) سینوس ها:
بیماران با سینوزیت مزمن ممکن است هالیتوز داشته باشد در چنین حالاتی وجود عفونت یا باکتریهای بی هوازی مطرح است . سینوزیت حاد بطور تیپیک با بی هوازیها ایجاد نمی شود و در صورت وجود هالیتوز باید به اینکه منشا بیماری حاد آبسه دندان باشد ، اندیشید.
۴) لوزه ها و حلق:
تونسیلولیت یک علت شایع هالیتوز مزمن است . عفونت مکرر لوزه ها و آدنوئید منجر به تونسیلیت مزمن فولیکولار می شود.منافذ عمقی که بوجود می آید ، غذا ، بزاق و مواد نکروتیک را جمع می کند . اگر مکانیسمهای طبیعی منافذ را پاک نکند ، تجمع این مواد به تونسیلولیت می انجامد . زخم جراحی ناشی از تونسیلوکتومی به علت خونریزی و وجود بافت نکروتیک برای چند روزی بد بو است . آبسه پری تونسیلار نیز یک عفونت چرکی ، حاد و بد بو است.
فارنژیت بوسیله هر عاملی ایجاد شود ، می تواند هالیتوز ایجاد کند . شدت بو احتمالا در دیفتری شدید تر است . این امر به علت اپی تلیوم جدا شده ، بهداشت ناکافی دهان و تشدید رشد فلور دهانی است اپیگلوتیت در ابتدا با هالیتوز همراه نیست . با پیشرفت بیماری به علت اختلال در بلع و تجمع مواد التهابی بوی بد ایجاد خواهــــد شد . با بزرگ شدن دیورتیکول زنکر غذا و بزاق در آن تجمع می یابد و باعث ایجاد بوی بد می شود که اغلب بسته به فعالیت پریستالتیک مری منقطع است . گزارشی مبنی بر هالیتوز مزمن در اثر ماندن گاز جراحی در حلق ، پس از عمل این ناحیه وجود دارد. وجود جسم خارجی در حلق بخصوص در افراد عقب مانده ذهنی می تواند سبب هالیتوز شود.
۵) دستگاه گوارش:
دیورتیکولهای مری با مکانیسمی مشابه دیورتیکول زنکر هالیتوز ایجاد می کنند . در آشالازی به علت تجزیه غذا ، مایعات و بزاق گرد آمده در قسمت گشاد شده مری گازهایی تولید می شود که خود را به صورت آروغهای بد بو نشــــــان می دهند .آشالازی می تواند باعث پنومونی آسپیراسیون مزمن نیز بیشود که از علایم آن هالیتوز است . تومورهای مری به علت انسداد و تخریب بافتی می توانند با هالیتوز همراه باشند . بیماری بازگشت معدی ـ مری به ندرت سبب هالیتوز می شود . در این بیماری بوی همراه با بازگشت معمولا شبیه به بوی آخرین غذای خورده شده است .