خودکشی (2) (ویژگی‌ها، عوامل هشدار دهنده و خطرآفرین)



 اشاره
در بخش اول این مقاله ضمن آشنایی خوانندگان با مفهوم خودكشی از طریق معرفی اصطلاحات رایج خودكشی، به توضیح درباره افسانه‌ها و واقعیت‌های مربوط به خودكشی ‌پرداخته شد. در این بخش ویژگی‌های خودكشی از دیدگاه "اشنایدمن"، همه‌گیرشناسی، نشانگرهای كلامی و رفتاری، علائم هشداردهنده در خودكشی و در پایان عوامل خطر‌آفرین خودكشی توضیح داده می‌شوند.

ویژگی‌های خودكشی
"اشنایدمن" (1998) ده مورد از ویژگی‌های خودكشی را به شرح زیر خلاصه کرده است:
1- شایع‌ترین انگیزه‌ی خودكشی جست‌وجوی راه حل است. ممكن است فرد باور داشته باشد خودكشی می‌تواند راه حلی برای یك مشكل غیرقابل حل باشد.

2- هدف معمول خودكشی وقفه و قطع هشیاری است، منظور از هشیاری آگاه بودن به درد روانی پایداری است كه فرد در حال تجربه‌ی آن است و به نظر او خودكشی راهی برای پایان بخشیدن به افكار و احساسات هوشیارانه‌ی دردناك و مخرب است.

3- رایج‌ترین محرك در خودكشی، درد روان‌شناختی غیرقابل تحمل است. افسردگی، نومیدی، احساس گناه، شرم و دیگر هیجانات منفی معمولاً از عوامل اصلی برانگیزاننده‌ی خودكشی به شمار می‌روند.

4- اساسی‌ترین عامل فشارزا در خودكشی نیازهای روانی ناكام شده است. ناتوانی فرد در رسیدن به معیارها یا انتظارات بالا، ممكن است منجر به احساس ناكامی، شكست و بی‌ارزشی شود. هنگامی كه پیشروی به سوی اهداف متوقف می‌شود، برخی افراد نسبت به خودكشی آسیب‌پذیر می‌شوند.

5-عمده‌ترین هیجان در خودكشی ناامیدی – درماندگی است. بدبینی نسبت به آینده و این باور كه هیچ چیزی نمی‌تواند موقعیت زندگی شخص را بهبود بخشد، ممكن است شخص را به سوی خودكشی سوق دهد.

6- عمده‌ترین حالت شناختی در خودكشی، دوسوگرایی است، هرچند ممكن است شخص برای پایان بخشیدن به زندگی‌اش قویاً برانگیخته شود، اما معمولاً میل به زندگی نیز (با درجه‌های متفاوت) وجود دارد.

7- شایع‌ترین حالت ادراكی در خودكشی احساس بن‌بست است كه مشخصه‌ی آن دید بسته و محدود است. به نظر می‌رسد افرادی كه قصد خودكشی دارند، ناتوان از در نظر گرفتن سایر گزینه‌ها یا انتخاب‌ها هستند و كل‌نگری را از دست می‌دهند، بنابراین مرگ در دید آن‌ها یگانه راه فرار است.
8- شایع‌ترین عمل در خودكشی خروج از مخمصه است. خودكشی به قصد گریز یا خروج از یك موقعیت غیرقابل تحمل انجام می‌گیرد.
9- عمل بین فردی مرسوم در خودكشی، بیان و ابراز (كلامی یا غیر كلامی) قصد خودكشی است. حداقل در 80 درصد از خودكشی‌ها اشخاص به وسیله‌ی نشانه‌های كلامی یا غیركلامی قصدشان را بیان می‌کنند.

10- همسانی معمول در خودكشی، دشواری آن دسته الگوهای مقابله‌ای مداوم و دراز مدت فرد در طول زندگی است كه برای مقابله با بحران‌ها، به شكل الگوهای مشابه تكرارشونده، در سراسر زندگی فرد مورد استفاده قرار می‌گیرند. تعدادی از این الگوها ممكن است شخص را مستعد خودكشی كنند.
از نظر "اشنایدمن" ده مورد فوق خصوصیات مشترك خودكشی است، كه در 95 درصد خودكشی‌ها وجود دارد. او همچنین در یكی از معروف‌ترین تحقیقاتش درباره‌ی خودكشی بیان می‌كند: «خودكشی عمدتاً یك درام ذهنی است». همچنین معتقد است كه خودكشی عملی است كه به وسیله‌ی دو عامل اصلی، یعنی درد روان شناختی و گسستگی (نیازهای روان‌شناختی تحریف شده) برانگیخته می‌شود.


همه گیرشناسی خودكشی
یكی از مهم‌ترین نكته‌هایی كه هنگام بررسی آمارهای مربوط به خودكشی باید به آن توجه کرد، این است كه در اغلب كشورهای جهان، زمانی یك مرگ به عنوان خودكشی ثبت می‌شود كه بتوان برای آن علل طبیعی مرگ، حادثه یا قتل را رد کرد و یا یادداشتی مبنی بر انجام عمل خودكشی از طرف فرد متوفی به دست آورد. بنابراین، ممكن است برخی از موارد خودكشی به علت عدم امكان رد سایر دلایل مرگ (و به‌ویژه حادثه)، تحت عنوان مرگ‌های مربوط به حوادث ثبت شوند. از همین رو آمارهای مربوط به خودكشی در اغلب كشورهای جهان كمتر از مقدار واقعی گزارش می‌شوند.

بر اساس پژوهش‌ها هر ساله یك پنجم نوجوانان در ایالات متحده آمریكا در دسته‌ی خودكشی گرایی قرار می‌گیرند. 5 تا 8 درصد نوجوانان اقدام به خودكشی دارند و حدود یك میلیون از نوجوانان به خاطر اقدامات خودكشی، تحت مراقبت‌های پزشكی قرار می‌گیرند.

در مورد میزان خودكشی در آسیا، داده‌های موجود حاكی از آن است كه مرگ ناشی از خودكشی در آسیا بیشترین آمار را در مقایسه با سایر كشورهای جهان دارد (بیوترایی، 2006).

همچنین در ایران نیز، بر اساس آمار ارائه شده به سازمان پزشكی قانونی كشور در سال 1380، میزان خودكشی مردان و زنان در كل كشور به ترتیب 7/5 و 1/3 در یك‌صد هزار نفر می‌باشد.


نشانگرهای خودكشی
به عقیده‌ی "اشنایدمن" (1950) خودكشی دارای نشانگرهایی است كه هرچند ممكن است قابل مشاهده نباشند، اما به عنوان رویدادهای پیش از وقوع خودكشی حائز اهمیت بوده و با شناخت و ارزیابی دقیق آن‌ها می‌توان خطر رفتارهای خودكشی گرایانه را كاهش داد. این نشانگرها شامل نشانگرهای كلامی و نشانگرهای رفتاری است.
نشانگرهای كلامی: این نشانگرها شامل اظهارات شفاهی است كه می‌تواند به شكل مستقیم یا غیرمستقیم، بیان كننده‌ی تمایل به مرگ باشد.

برخی از این جملات عبارتند از:
"سال دیگر اینجا نخواهم بود".
"این آخرین باری است كه تو را ملاقات می‌كنم".
"زندگی ارزش زیستن را ندارد".
"كاش پس از خوابیدن هرگز بیدار نمی‌شدم" و....

نشانگرهای رفتاری: رفتارهایی که می‌تواند نشانه‌هایی دال بر خطر خودکشی باشند، شامل موارد زیرمی‌شوند:
• بی تفاوتی نسبت به ظاهر و لباس
• تغییر ناگهانی وزن
• فرار از خانه
• رفتارهای مخاطره‌آمیز و فاقد دقت
• سانحه پذیری
• تغییرات ناگهانی و شدید در شخصیت و خلق
• علائم آشكار بیماری روانی (مانند توهم)
• تغییر الگوی خواب
• رفتار خودزنی یا هر نوع رفتار خود آسیبی دیگر
• شادی ناگهانی پس از یك دوره‌ی غمگینی طولانی
• اهدای اموال ارزشمند خود به دیگران
به عقیده‌ی "اشنایدمن"، مهم‌ترین نتیجه‌ی انقلاب پیشگیری روان شناختی خودكشی، كه از دهه‌ی 1950 آغاز شد، بر مبنای یافتن همین نشانگرها بوده است.

همچنین یافته‌های پژوهش‌ها به مجموعه‌ای از علائم هشداردهنده در خودكشی اشاره کرده‌اند.



علایم هشداردهنده در خودكشی
در مورد بزرگسالان:
• افسردگی (بیماران افسرده بالاترین میزان خودكشی جهان را دارا هستند).
• بهبود ناگهانی بیمار افسرده (چرا که این بهبود ممكن است واقعی نبوده و ناشی از تصمیم‌گیری سریع و قاطع جهت خودكشی باشد).
• اختلال‌های شخصیت، به خصوص "اختلال شخصیت ضد اجتماعی" و "اختلال شخصیت مرزی".
• بحث مداوم پیرامون مرگ، خودكشی یا سؤال درباره‌ی دوزهای مرگ‌آور داروها، ارتفاع طبقات ساختمان، میزان خونریزی منجر به مرگ و نظایر آن.
• نگهداری یا جمع‌آوری ابزاری مانند طناب، چاقو، تیغ، قرص، میل بافتنی و ...
• دردهای روان‌شناختی شدید مانند ناامیدی، حس درماندگی، انزوا، وحشت و هراس و كابوس‌های وحشتناك.
• بیماری‌های جسمانی دردناك و ناتوان كننده مانند "اسكلروزمولتیپل یا ام اس" یا بیماری‌های مزمن دیگری كه سیر تخریب كننده داشته و منجر به تحلیل توانایی‌های افراد خصوصاً سالمندان می‌شوند (25 تا 75 درصد قربانیان خودكشی دچار بیماری جسمی مهمی بوده‌اند).
• قطع ناگهانی داروهای افسردگی، كاهش شدید میزان ارتباط فرد با محیط و اطرافیان و كناره‌گیری شدید از جمع، درخواست تجویز بیش از حد دارو یا تكرار بیش از حد نسخه‌ی دارویی به ویژه شامل داروهای خطرناك مانند "فنوباربیتال" و ضد افسردگی‌های چندحلقه‌ای، الكلیسم و وابستگی دارویی (در 25 درصد كل خودكشی‌هایی كه در آمریكا رخ می‌دهد، الكلیسم مطرح است).
• بدشكلی یا احساس زشتی صورت و اندام‌ها به خصوص در زنان.
• شكست‌های پی درپی مالی، ورشكستگی‌ها و دیگر استرس‌های شدید شغلی.
• فقدان اخیر افراد مورد علاقه شامل فوت، طرد یا دوری.
• در معرض خشونت، زنا و تجاوز به عنف قرار گرفتن.

در مورد كودكان و نوجوانان:
• افت شدید در عملكرد تحصیلی و پیشرفت درسی
• از دست دادن اخیر پدر یا مادر ناشی از مرگ، طلاق یا جدایی
• میزان بالای بیماری‌های روانپزشكی والدین و در نتیجه فقدان حمایت عاطفی و جسمی لازم
• بخشیدن لوازم پرارزش خود به دیگران، به شكل مداوم و بدون دلیل
• مورد سوء استفاده جنسی یا جسمی قرار گرفتن اخیر
• افزایش شدید زودرنجی و تحریك پذیری
• بیماری‌های جسمانی مانند صرع لوب فرونتال، سرطان
• اقدام به خودكشی در دوستان، همتایان یا افراد نزدیك (زیرا كودكان و نوجوانان مستعد همانند سازی، تلقین بیشتر و خودكشی‌های تقلیدی هستند).
• سرزنش شدن شدید نوجوان توسط والدین یا نزدیكان و در نتیجه پیدایش احساس حقارت شدید

عوامل خطرآفرین خودكشی
با توجه به این‌كه مداخلات پیشگیرانه و درمانی رفتارهای خودكشی گرایانه مبنی بر كاهش عوامل خطرآفرین و افزایش عوامل محافظت كننده می‌باشند،عوامل و موقعیت‌های خطرآفرین كه وجود آن‌ها احتمال بروز خودكشی را افزایش می‌دهند، در این قسمت ارائه می‌شود.

شناخت عوامل خطر می‌تواند این باور غلط را از بین ببرد كه خودكشی یك عمل تصادفی و یا تنها نتیجه‌ی افزایش فشار روانی است.

عوامل فرهنگی، اجتماعی و اقتصادی
هر چند خودكشی منحصر به وضعیت اقتصادی اجتماعی خاصی نیست، تحصیلات پایین، بی كاری و در نتیجه وضعیت پایین اجتماعی و اقتصادی و نیز مسائل خاص فرهنگی ممكن است یك عامل خطر در خودكشی باشند. به گفته‌ی "روی" (2004) خودكشی اختصاصاً در میان روان‌پزشكان، پزشكان، وكلا، روانشناسان و به خصوص از جنس زن رایج‌تر است. همچنین مأموران مجری قانون، موسیقی‌دانان و آهنگ‌سازان و دندان‌پزشكان نیز در معرض خطر بالایی هستند.

مطالعات جدید دال بر این است كه وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین تأثیر بسیار كوچكی در این زمینه دارد، در حالی كه مشكلات شغلی تأثیر بیشتری را ایفا می‌كنند.

الگوهای خانوادگی و رویدادهای منفی زندگی
تاریخچه‌ای از رفتارهای خودكشی گرایانه در خانواده، خطر خودكشی موفق را به شدت افزایش داده و عامل خطر مهمی در اقدام به خودكشی به شمار می‌رود. دیگر عوامل خطر شامل سبك خانوادگی، رویدادهای زندگی، وجود آسیب شناختی روانی در خانواده، طلاق، رویدادهای فشارزای منفی مانند از دست دادن و فقدان، سوء استفاده‌ی جسمی و جنسی می‌باشند.

اختلالات روانپزشكی
مطالعات انجام شده دال بر آن است كه تشخیص‌های روانپزشكی، از بزرگترین عوامل خطر در رفتارهای خودكشی گرایانه است، به طوری كه بیش از 90 درصد خودكشی‌ها، یك تشخیص روانپزشكی دارند. در این میان اختلالات خلقی و عمدتاً افسردگی اساسی و اختلال دوقطبی با بیش از 60 درصد خودكشی‌ها در ارتباط است. اختلالات دیگر شامل اختلالات اضطرابی، سوء مصرف الكل و مواد و اختلالات روان پریشی می‌شوند.

در مطالعه‌ی گلدستون ریبوسین و دانیل (2006) مشخص شد، بیشترین سهم تأثیرپذیری در عوامل خطر خودكشی، مربوط به متغیرهایی می‌شود كه با اضطراب و افسردگی پیوند خورده‌اند. همچنین در بسیاری از مطالعات بر اختلالات افسردگی به عنوان شایع‌ترین اختلالات در نوجوانان قربانی خودكشی، صحه گذاشته شده است.

سابقه‌ی اقدام به خودكشی
یكی دیگر از عوامل خطرآفرین كه مهم‌ترین پیش‌بینی كننده‌ی رفتارهای خودكشی بعدی نیز به شمار می‌رود، سابقه‌ی اقدام به خودكشی است. بر اساس پژوهش‌ها، 50 درصد كسانی كه خودكشی می‌کنند، حداقل یك بار اقدام به خودكشی داشته‌اند.

جنس، سن، وضعیت تأهل
زنان 4 برابر بیش از مردان خودكشی می‌كنند، در حالی كه مردان 4 بار بیشتر از زنان خودكشی موفق و كامل دارند. مطالعات دیگر، دال بر این است كه افكار خودكشی در زنان و دختران بیشتر است.

در مورد سن، تحقیقات كشورهای مختلف دامنه‌ی سنی متفاوتی را گزارش کرده‌اند، هر چند تقریباً همگی آن‌ها بر سن جوانی و اوایل میان‌سالی برای افكار و اقدامات خودكشی تأكید داشته‌اند. همچنین شواهد تحقیقی نشان داده‌اند، خطر خودكشی موفق با افزایش سن بالا می‌رود. خودكشی در افراد مطلقه، بیوه و جدا شده و مجرد، به مراتب بیش از متأهلین است.

بیماری‌های جسمی
كالبد شكافی‌ها بیانگر آن است كه در 25 تا 75 درصد قربانیان خودكشی، بیماری جسمی وجود دارد. "بیماری" یا "تصور بیماری"، در درصد قابل توجهی از اقدام كنندگان به خودكشی مشاهده می‌شود.

عوامل روانشناختی
برخی از عوامل خطر روان‌شناختی در خودكشی، شامل موارد زیر می‌شوند:
نومیدی با دیدگاه منفی نسبت به آینده: به عنوان یك خصوصیت شناختی، با افكار و اقدامات خودكشی در جمعیت‌های مراجعه كننده به درمانگاه‌های بزرگسالان و كودكان دیده می‌شود. به گفته‌ی "رود"، "جوینر" و "رجب" (2001) با فروكش شدن نومیدی، قصد مردن نیز كاهش می‌یابد و شواهد حاكی از این است كه نومیدی نسبت به افسردگی شاخص بهتری برای پیش‌بینی افكار و تمایلات خودكشی در اقدام كنندگان به خودكشی است.

ناتوانی در تنظیم هیجانات: به نظر می‌رسد، افراد دارای گرایشات خودكشی قادر نیستند پاسخ‌های عاطفی یا تجارب دردناك هیجانی خود را تعدیل كنند.
تفكر غیرمنطقی و تحریفات شناختی: گروهی از محققین، معتقدند دیدگاه منفی به خود، دنیا و آینده در شخص خودكشی‌گرا، مشابه با فرد افسرده وجود دارد. بنابراین چنین افرادی دارای یك آمادگی شناختی برای آسیب‌پذیری به خودكشی هستند.

حل مسائل بین فردی: بیشتر تحقیقات در مورد عوامل شناختی خطرساز خودكشی بر ضعف مهارت‌های حل مسأله در اقدام‌كنندگان به خودكشی تمركز دارند. بر این مبنا كودكان، نوجوانان و بزرگسالان دارای تمایلات خودكشی، در زمینه‌ی مسأله‌گشایی ضعیف هستند. هنگامی كه مسائل جنبه‌ی فردی بیشتری پیدا می‌كنند، این ضعف آن‌ها آشكارتر می‌شود.
كمال گرایی: افراد كمال‌گرا تا اندازه‌ی زیادی، نگران ارتكاب به اشتباه در كارهایشان هستند، در نتیجه آن‌ها در مقابل تجربیات شكست، آسیب‌پذیر می‌شوند و این باعث فعال شدن نیروی بالقوه‌ی آنان برای دست زدن به خودكشی می‌شود.

سبك اسنادی: تحقیقات نشان داده‌اند كه احتمال بیشتری وجود دارد كه افراد افسرده نسبت به افراد غیرافسرده علت وقایع منفی را به عوامل درونی، پایا و كلی نسبت دهند. آن‌ها بیشتر وقایع مثبت را به علل بیرونی، ناپایدار و خالص نسبت می‌دهند. این سبك اسنادی درافراد خودكشی‌گرا نیز مشاهده شده است.
در مجموع می‌توان گفت با این كه رفتارهای خودكشی‌گرایانه از مشكلات جدی در بهداشت عمومی هستند (برك، هرنیگس، وارمان و بك، 2004) و به شكل مشكلی بسیار پیچیده در عرصه‌ی خدمات بهداشت روان درآمده‌اند (ویلیامز، داگان، كارف، فانل، 2006) مداخلات سودمند در چنین جمعیت‌هایی اندك هستند (برك، هرنیگس، وارمان و بك، 2004) و در بسیاری از شكل‌های درمانی معرفی شده كه مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند، نتایج به شدت متناقض و پیچیده‌ای به دست آمده است (ویلیامز، داگان، كارف، نانل، 2006). در این زمینه "لی نارس"، (2006) با اشاره بر مأیوس كننده بودن بیشتر مداخلات خودكشی و پس از بررسی متون پژوهشی مرتبط اذعان کرده است كه همچنان این سؤال پژوهشی مناقشه آمیز باقی است كه آیا روان درمانی، ثمربخشی قابل قبول و معناداری برای بیماران خودكشی‌گرا می‌تواند داشته باشد؟